公司名称（中文） 公司名称（英文） 公司地址（中文） 公司地址（英文） 公司成立时间 法人（负责人） 姓名 中文 英文 母公司情况（如 有母公司） 电 话 传 真 电子信箱地址 邮 编 是否曾经在FDA注册 是□ No. 否□ 收信地址（如果不同于公司地址） 经办人联系电话 经办人姓名 经办人电子邮件地址 紧急情况联系人电话 手机电话 地址 产品是否曾经做过FDA检验 是□ 否□ 如做过请填写检验编号： 产品是否曾经做过FDA认证 是□ 否□ 如做过请填写认证编号： 产品的名称（中、英文）、品牌、样式、包装方式（包装规格、净重） 采集样品情况： 1、取样地点 2、取样时间 #p#分页标题#e# 3、取样数量 4、取样方式 5、取样人姓名 6、样品保存方式 7样品运送方式 产品主要成份 产品成份比例 产品原料产地 产品生产过程描述 公司、企业简介 特殊注明（如需要） 是否做营养成份标签 是□ 否□ 说明： 办理FDA注册美国代理人：G&L Laboratories Address:33 Newport Avenue,Quincy,MA 02171 Tel:(001)(617)328-3663(英文接听) (001)(617)770-1810(中文接听) Fax:(001)(617)472-0706 E_mail: glintn@aol.com 我声明： 兹授权美国G&L Laboratories（公司）全权办理此申请表中的FDA检验、认证产品注册事宜。 授权人： 盖章： 注：如公司在美国有FDA代理人请注明美国代理人的 地址： 电话： 传真： 电子信箱： 负责人（法人） 签字盖章： 单位公章： #p#分页标题#e#200 年 月 日
注：（以上申请材料必须真实可靠，如有虚假成份，美国公司将不予办理并将不退还预付款）
